Makalah Antepartum Blooding ( Pendarahan Antepartum )

BAB I

PENDAHULUAN

A.  Latar Belakang

Perdarahan antepartum adalah perdarahan pada trimester terakhir dari kehamilan yang sering terjadi pada ibu mengandung. Salah satu penyebabnya adalah akibat abortus.

Kejadian plasenta previa bervariasi antara 0,3 – 0,5% dari seluruh kelahiran dari kasus perdarahan antepartum, plasenta previa merupakan penyebab terbanyak. Oleh karena itu, pada kejadian perdarahan antepartum, kemungkinan plasenta previa harus dipikirkan terlebih dahulu sedangkan solusio plasenta kejadiannya sangat bervariasi dari 1 antara 75 sampai 830 persalinan dan merupakan penyebab dari 20-35% kematian perinatal walaupun angka kematiannya cenderung menurun pada akhir-akhir ini tapi morbilitas perinatal masih cukup tinggi, termasuk gangguan neurologis. Pada tahun pertama kehidupan, solusio plasenta sering berulang pada kehamilan berikutnya. Kejadian tercatat sebesar 1 diantara 8 kehamilan.

Dalam keadaan terpaksa, misalnya pasien tidak mungkin untuk diangkat ke rumah sakit besar, sedangkan tindakan darurat yang harus segera diambil oleh tim kesehatan dapat melakukan pemeriksaan dalam setelah melakukan persiapan yang secukupnya untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya pendarahan yang banyak.

B.  Batasan Makalah

Dalam makalah ini penulis membatasi permasalahan sesuai dengan pokok permasalahan yaitu ” Partum Bleiding”.

C.  Tujuan Penulisan

Untuk memenuhi tugas mata kuliah maternitas serta untuk mengetahui lebih jauh tentang partum bleiding.


D.  Metode Penulisan

Dalam penyusunan makalah penulis menggunakan berbagai literatur diantaranya adalah menggunakan media elektronik (browsing) dan literatur kepustakaan, agar pembahasan mengenai masalah dalam makalah dapat maksimal.

BAB II

PEMBAHASAN

Pengertian

Perdarahan antepartum adalah pendarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu (perdarahan pada tri wulan terakhir dari kehamilan.

Pada hamil muda sebab-sebab pendarahan :

1.   Abortus

2.   Kehamilan ektopik

3.   Mola hidatidosa

Pada tri wulan terakhir sebab-sebab utama adalah :

1.   Plasenta praevia

2.   Solutio plasentae

Selain sebab-sebab di atas juga dapat ditimbulkan oleh luka-luka pada jalan lahir karena terjatuh, coitus atau varices yang pecah dan oleh kehamilan servix seperti carcinoma erosio dan polyp.

A.  Plasenta Praevia

Ialah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (osteum uteri interal)

1.     Plasenta previa totalis

Seluruh ostium internum tertutup oleh plasenta

2.     Plasenta previa lateralis

Hanya sebagian dari ostium internum tertutup oleh plasenta

3.     Plasenta previa marginalis

Hanya pada pinggir ostium terdapat jaringan plasenta

Plasenta previa dapat disebabkan oleh berbagai faktor lain :

a.   Endometrium yang kurang baik

b.   Chorion leave yang presisten

c.   Korpus iuteum yang bereaksi lambat

Plasenta previa mungkin sekali terjadi perdarahan post partum karena :

  • Kadang-kadang plasenta lebih erat melekat pada dinding rahim
  • Darah perlekatan luas
  • Daya kontrasi segmen bawah rahim kurang

Bahaya untuk ibu pada plasenta previa :

  • Perdarahan hebat
  • Infeksi
  • Spesis
  • Emboli udara (jarang)

Bahaya untuk anak

  • Hypoxia
  • Perdarahan anak syok

1.   Etiologi

Plasenta previa meningkat kejadiannya pada keadaan-keadaan yang endometriumnya yang kurang baik misalnya karena atrofi endometrium / kurang baiknya vaskularisasi desidua.

Keadaan ini bisa ditemukan pada :

a.   Multipara, terutama jika jarak antara kehamilannnya pendek

b.   Mioma uteri

c.   Kuretasi yang berulang

d.   Umur lanjut

e.   Bekas seksio sesarea

f.    Perubahan inflamasi atau atrofi misalnya pada wanita merokok atau pemakai kokain.

2.   Patofisiologi

Seluruh plasenta biasanya terletak pada segmen atau uterus, kadang-kadang bagian atau seluruh organ dapat melekat pada segmen bawah uterus, dimana hal ini dapat diketahui sebagai plasenta previa. Karena segmen bawah agak merentan selama kehamilan lanjut dan persalinan dalam usaha mencapai dilatasi serviks dan melahirkan anak, pemisahan plasenta dari dinding usus sampai tingkat tertentu tidak dapat dihindari sehingga terjadi pendarahan.

3.   Tanda dan Gejala

a.   Perdarahan terjadi tanpa rasa sakit pada trimester III

b.   Sering terjadi pada malam hari saat pembentukan SBR

c.   Perdarahan dapat terjadi sedikit atau banyak sehingga menimbulkan gejala

d.   Perdarahan berwarna merah

e.   Letak janin abnormal.

Komplikasi

a.   Prolaps tali pusat

b.   Prolaps plasenta

c.   Prolaps melekat sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu bersihkan dengan kerokan

d.   Robekan-robekan jalan lahir

e.   Perdarahan post partum

f.    Infeksi karena perdarahan yang banyak

g.   Bayi prematuris atau kelahiran mati.

4.   Penatalaksanaan

a.   Tiap perdarahan tri wulan ketiga yang lebih dari show perdarahan inisial harus dikirim ke rumah sakit tanpa melakukan suatu manipulasi apapun baik rektal apalagi vaginal

b.   Apabila ada penilaian yang baik, perdarahan sedikit janin masih hidup, belum inpartum.

c.   Sambil mengawasi periksa golonga darah dan siapkan donor transfusi darah kehamilan diperhatikan setua mungkin supaya janin terhindar dari prematur.

d.   Harus diingat bahwa djumpai ibu hamil yang disangka dengan plasenta previa, kirim segera ke rumah sakut dimana fasilitas operas dan tranfusi darah ada.

e.   Bila ada anemi berikan transfusi darah dan obat-obatan.

5.   Terapi

Pengobatan placenta praevia dapat dibagi dalam 2 golongan :

a.   Terapi aktif

Kehamilan segera diakhiri sebelum terhadi perdarahan yang membawa maut :

1.   Cara vaginal yang dimaksud untuk mengadakan tekanan pada plasenta dan dengan demikian menutup pembuluh-pembuluh darah yang terbuka (Tamponnade pada palsenta)

2.   Dengan sectio caesarea dengan maksud mengosongkan rahim hingga rahim dapat mengadakan retraksi dan menghentikan pendarahan.

b.   Pengobatan ekspektatif

Ialah kalau janin masih kecil hingga kemungkinan hidup di luar baginya kecil sekali. Sikap ekspektif atau hanya dapat dibenarkan kalau keadaan ibu baik dan pendarahan sudah berhenti atau sedikit sekali.

Syarat bagi terapi ekspektatif ialah bahwa keadsaan ibu masih baik (Hb-nya normal) dan perdarahan tidak banyak  selama terapi ekspektatip diusahakan menentukan lokalisasi plasenta dengan soft tissue technic, dengan radio isotop atau dengan ultrasound.

Tindakan apa yang kita pilih untuk pengobatan plasenta previa dan kapan melaksanakannya tergantung pada faktor-faktor :

a.   Perdarahan banyajk atau sedikit

b.   Keadaan ibu dan anak

c.   Besarnya pembukaan

d.   Tingkat plasenta previa

e.   Paritas

Pada pendarahan yang sedikit dan anak yang masih kecil dipertimbangkan terapi ekspektif.

Perlu dikemukakan cara manapun yang diikuti, persendian darah yang cukup sangat menentukan :

*    Cara-cara terdiri dari :

-     Pemecahan ketuban

Dapat dilakukan pada placenta letak rendah, plasenta previa marginalis dan plasenta previa lateralis yang menutup ostium kurang dari setengah bagian. Pada plasenta previa lateralis, plasenta terdapat disebelah belakang, maka lebih baik dilakukan SC karena dengan pemecahan ketuban kepala kurang menekan. Pada plasenta, karena kepala tertahan promotorium yang dalam hal ini dilapsisi lagi oleh jaringan plasenta.

Pemecahan ketuban dapat menghentikan perdarahan karena :

  • Setelah pemecahan ketuban icterus mengadakan retraksi hingga kepala anak menekan pada plasenta.
  • Plasenta tidak bertahan lagi oleh ketuban dan dapat mengikuti gerakan dinding rahim sehingga tidak terjadi pergeseran antara plasenta dan diding rahim.

-     Versi Broxton Hicks

Ialah tamponnade plasenta dengan bokong. Versi Broxton hicks biasanya dilakukan pada anak yang sudah mati. Mengingat bahanya, ialah robekan pada serviks dan pada segmen bawah rahim. Perasat ini sudah tidak mempunyai tempat di rumah sakit tapi dalam keadaan istimewa. Misalnya: kalau pasien berdarah banyak anak sudah meninggal dan kita kesulitan mendapatkan kesulitan memperoleh darah dan kamar operasi masih lama siapnya maka cara Broxton Hicks dapat dipertimbangkan. Syarat untuk melakukan versi Bvrioxtoin Hicks ialah pembukaan harus dapat dilalui oleh 2 jari (supaya dapat menurun kaki)

-     Dengan Cunam Willett :

Maksudnya tompannade plasenta dengan kepala. Kulit kepala anak dijepit dengan cunan willett dan dibagi dengan timbangan 500 gr

-     Seksio Sesarea

Tujuan melakukan sectio sesarea adalah untuk mempersingkat lamanya perdarahan dan mencegah terjadinya robekan serviks dan segmen bawah rahim.

Robekan pada serviks dan segmen bawah rahim mudah terjadi bila anak mengandung pemboluh darah.

Seksio sesarea dilakukan pada plasenta previa totalis dan previa lainnya jika perdarahan hebat.

Tindakan seksio sesarea pada plasent previa. Selain dapat mengurangi kematian bayi, terutama juga dilakukan untuk kepentungan ibu. Oleh karenma, seksio sesarea juga dilakukan pada plasenta previa walaupun anak sudah mati.

B. Solutio plasenta

Adalah lepasnya plasenta sebelum waktunya, plasenta itu secara normal terlepas setelah anak lahir, jadi plasenta terlepas sebelum waktunya apabila plasenta terlepas sebelum anak lahir.

Pelepasan plasenta sebelum munggu ke-22 disebut abortus dan jika terjadi pelepasan plasenta pada plasenta yang rendah implantasinya. Bukan disebut solusi plasenta, tetapi plasenta previa, jadi definisi lengkapnya adalah : solutio plasenta adalah lepasnya sebagian atau seluruh plasenta yang normal implantasinya di atas 22 minggu dan sebelum lahirnya anak.

Solusio plasenta dapat diklarifikasikan menjadi 3 berdasarkan tingkat gejala klinik antara lain :

a.   Solusio plasenta ringan

  • Tanpa rasa sakit
  • Pendarahan kurang 100 cc
  • Plasenta lepas kurang dari 1/5 bagian
  • Figrinogen di atas 250 mg%

b.   Solusio plasenta sedang

  • Bagian janin masih teraba
  • Perdarahan antara 500 – 1000 cc
  • Plasenta lepas kurang dari 1/3 bagian

c.   Solusio plasenta berat

  • Abdomen nyeri palpasi janin sukar
  • Janin telah meninggal
  • Plasenta lepas di atas 2/3 bagian
  • Terjadi gangguan pembekuan

1.   Patofisiologi

Perdarahan terjadi pada pembuluh darah plasenta atau uterus yang membentuk hematom pada disesna, sehingga plasenta terdesak akhirnya terlepas. Apabila perdarahan sedikit, hematom yang kecil itu hanya akan mendesak jaringan plasenta. Peredaran darah antara uterus dan plasenta belum terganggu dan tanda serta gejalanya pun tidak jelas. Kejadiannya baru diketahui setelah plasenta lahir yang pada pemeriksaan didapatkan cekungan pada permukaan maternalnya dengan bekuan darah lama yang warnanya kehitam-hitaman. Biasanya pendarahan akan berlangsung terus menerus karena otot interus yang telah meregang oleh kehamilan itu tidak mampu untuk lebih berkontraksi menghentikan pendarahannya. Akibatnya, hematom retroplasenter akan bertambah besar sehingga sebagian dan akhirnya seluruh plasenta terlepas dari dinding uterus

2.   Tanda dan gejala

a.   Perdarahan disertai rasa sakit

b.   Jalan asfiksia ringan sampai kematian intrauterin

c.   Gejala kardiovaskuler ringan sampai berat

d.   Abdomen menjadi tengang

e.   Perdarahan berwarna kehitaman

f.    Sakit perut terus menerus

Komplikasi

a.   Langsung :

-     Perdarahan

-     Infeksi

-     Emboli dan obstetrik syok.

b.   Komplikasi tidak langsung

-     Couvelaor uterus kontraksi tidak baik, menyebabkan pendarahan post partum

-     Adanya hipofibrinogemi dengan pendarahan post partum

-     Nekrosis korteks renalis, menyebabkan anarca dan uremia

-     Kerusakan-kerusakan organ seperti hati, hipofise dalan lain-lain

3.   Etiologi

Penyebab utama dari solusio plasenta, masih belum diketahui dengan jelas meskipun demikian, beberapa hal yang tersebut di bawah ini di duga merupakan faktor-faktor yang berpengaruh pada kejadiannya antara lain :

a.   Hipertensi esensialis atau preeklamsi

b.   Tali pusat yang pendek

c.   Trauma

d.   Tekanan oleh rahim yang membesar pada vena cava inferior

e. Uterus yang sangat mengecil (hidramnion pada waktu ketuban pecah, kegamilan ganda pad awaktu anak pertama lahir)

Disamping itu ada pengaruh dari :

a.   Umur lanjut

b.   Multiparitas

c.   Ketuban pecah sebelum waktunya

d.   Defisiensi asam folat

e.   Merokok, alkohol, kokain

f.    Mioma uteri

4.   Macam-macam perdarahan pada solutio placenta

1.   Perdarahan tersembunyi / perdarahan ke dalam

Adalah darah tidak keluar, tetapi berkumpul di belakang plasenta membentuk hematom retroplasenta dan kadang-kadang darah masuk ke dalam ruang amnion.

2.   Perdarahan keluar

3.   Perdarahan keluar dan tersembunyi

Dengan perdarahan tersembunyi Dengan perdarahan keluar
-   Pelepasan biasanya komplit

-   Sering disertai toxoemia

-   Hanya merupakan 20% dari solutio plasenta

-   Biasanya inkomplit

-   Jarang disertai toxaemia

-   Merupakan 80% dari solutio plasenta

5.  Penyulit Solutio Plasenta

A. Timbul dengan segera

*    Perdarahan dan syok

Diobati dengan pengosongan rahim secepat mungkin hingga dengan kontraksi dan retraksi rahim perdarahan dapat berhenti. Persalinan dapat dipercepat dengan pemecahan ketuban dan pemberian infus dengan oksitosin. Jadi, pada solusio plasenta pemecahan ketuban tidak dimaksudkan untuk mengehntikan perdarahan dengan segera sepeti pada plasenta previa, tetapi untuk mempercepat persalinan. Dengan melakukan pemecahan ketuban, regangan dinding rahim berkurang dan kontraksi rahim menjadi lebih baik dan tindakan di atas, transfusi darah sangat penting untuk dilakukan.

B. Timbul agak lambat

*    Kelainan pembekuan darah karena hipfibrinogemi

Koagulopati ialah kelainan pembukuan darah, dalam ilmu kebidanan paling sering disebbabkan oleh solusio plasenta tetapi juga dijumpai pada emboli air tuban, kematian janin dalam rajim dan pendarahan pasca persalinan kadar febrinigen pada wanita hamil biasanya antara 300-700 mg dalam 100 cc, dibawah 150 mg/100 cc disebut hipfibriogenemi.

Jika kadar febrinogen dalam darah turun di bawha 100 mg per 100 cc (critical point) terjadilah pembekuan darah.

*    Golongan faal ginjal

Penderita solutio plasenta sering ada oliguri setelah partus. Gangguan faal ginjal ini adalah akibat


6.   Penatalaksanaan Solusio plasenta

A. Terapi konservatif

Prinsip:

Tunggu sampai perdarahan berhenti dan partus berlangsung spontan. Perdarahan akan berhenti sendiri jika tekanan intra uterin bertambah lama, bertambah tinggi sehingga menekan pembuluh darah arteri yang robek. Sambil menunggu atau berikan.

1.   Morphin suntikan subkutan

2.   Stimulasi dengan kardiotonika seperti caramine cardizol pentosol;

3.   Transfusi darah

B. Terapi aktif

Prinsip

Melakukan tindakan dengan maksud anak segera dilahirkan dan perdarahan segera berhenti

Urut-urutan tindakan pada solusio plasenta

1.   Amniotomi (pemecahan ketuban) dan pemberian oksitosin dan diawasi serta dipimpin sampai partus spontan.

2.   Accouchement force : pelebaran dan peegangan serviks diikuti dengan pemasangan cunan cillet gauss atau broxton hicks

3.   Bila pembukaan lengkp atau hampir lengkap, kepala sudah turun sampai hodge III – IV

a.   Janin hidup : dilakukan ekstraksi vakum atau forceps

b.   Janin meninggal : dilakukan embriotomi

4.   Seksio cesarea biasanya dilakukan pada keadaan :

a.   Solusio plasenta dengan anak hidup, pembukaan kecil

b. Solusio plasenta dengan toksemia berat, perdarahan agak banyak pembukaan masih kecil

c.   Solusio plasenta dengn panggul sempit

d.   Solutio plasenta dengan letak lintang

5.   Histerektomi dapat dikerjakan pada keadaan :

a.   Bila terjadi afibrinogenemia kalau persediaan darah atau fibrinogen tidak ada atau tidak cukup

b.   Couve lair uterus dengan kontrksi uterus yang lebih baik

6.   Ligasi arteri hipgastrika bila pendarahan tidak terkontrol tetapi funsi reproduksi ingin diperhatikan

7.   Pada hipofibrinogenemia berikan dari vaskular clotting dan shock, dikatakan makin lama solutio plasenta berlangsung makin besar. Kemungkinan olguri dan hipofibrinogenaemi maka selain dari transfusi darah penyelesaian persalinan secepat mungkin adalah sangat penting.

C. Emboli Air ketuban

Syok yang berat sewaktu persalinan selain oleh plasenta previa dan solutio placenta dapat disebabkan pula oleh emboli air ketuban. Setelah ketuban pecah ada kemungkinan bahwa air ketuban masuk ke dalam vebna-vena tempat plasenta, endoserviks atau luka lainnya (seksio sesarea, luka rahim)

Air ketuban megandung lanugo, verniks kaseosa, dan mekanium yang dapat menimbulkan emboli, benda-benda halus ini menyumbat kapoler paru dan menimbulkan infark paru serta dilatasi jantung kanan.

Emboli air ketuban dapat menyebabkan kematian mendadak atau beberapa waktu sesudah persalian. Kemungkinan emboli ketuban terjadi jika ketuban :

1.   Ketuban sudah pecah

2.   His kuat

3.   Pembuluh darah yang terbuka (SC, ruptura uteri)

Gejala-gejala

Sesak nafas sekonyong-konyong, cyanosis, odema paru-paru shock dan relaksasi otot-otot rahim dengan perdarahan post partum. Shock terutama disebakan reaksi anaphylactis terhadap adanya bahan-bahan air ketuban dalam darah. Terutama emboli mekanium bersifat letak. Juga terjadi koagulopati karena disseminated intravascular clotting

Perbedaan antara solusio plasenta dan plasenta previa

Solusio Plasenta Plasenta previa
Perdarahan
  • Degan nyeri
  • Segera disusul partus
  • Keluar hanya sedikit
  • Tanpa nyeri
  • Berulang sebelum partus
  • Keluar banyak
Palpasi Bagian anak sukar ditentukan Bagian terendah masih tinggi
Bunyi jantung anak Biasanya tidak ada Biasanya jelas
Pemeriksaan dalam
  • Tidak teraba plasenta
  • Ketuban menonjol
Peraba jaringan plasenta
Cekungan plasenta Ada inpresi pada jaringan plasenta karena hematom Tidak ada
Selaput ketuban Robek normal Robek marginal

Asuhan Keperawatan

Pada pasien dengan perdarahan antepartum

1.   Data Subjektif

a.    Data umum

Biodata, identitas ibu hamil dan suaminya

b.   Keluhan utama

Keluhan pasien pada saat masuk RS adala perdarahan pada kehamilan 20 minggu.

c.    Riwayat kesehatan masa lalu

d.   Riwayat kehamilan

-  haid terakhir

-  keluhan

-  imunisasi

e.    Riwayat keluarga

-  riwayat penyakit ringan

-  penaykit berat

Dukungan psikososial

-  dukungan keluarga

-  pandangan terhadap kehamilan

f.    riwayat persalinan

g.   riwayat menstruasi

-  haid pertama

-  sirkulasi haid

-  lamanya haid

-  banyaknya darah haid

-  nyeri

-  haid terakhir

h.   riwayat perkawinan

-  status perkawinan

-  kawin pertama

-  lama kawin


2.   Data objektif

Pemeriksaan fisik

1.   Umum

Pemeriksaan fisik umum meliputi pemeriksaan ibu hamil

a.    Rambut dan kulit

-  Terjadi peningkatan pigmentasi pada areola, putting susu dan linea nigra

-  Striae tau tanda guratan bisa terjadi di daerah abdomen dan paha

-  Laju perumbuhan rambut berkurang

b.   Wajah

-  Mata : pucat, anemis

-  Hidung

-  Gigi mulut

c.    Letler

d.   Payudara

-  Peningkatan pigmentasi areola putting susu

-  Bertambahnya ukuran dan modular

e.    Jantung dan paru

-  Volume darah meningkat

-  Peningkatan frekuensi nadi

-  Terjadi hiperventilasi selama kehamilan

-  Peningkatan volme tidal, penurunan jalan nafas

-  Perubahan pernafasan abdomen menjadi perbafasan dada.

f.    Abdomen

Palpasi abdomen

-  Menentukan letak janin

-  Menentukan tinggi fundus uteri

g.   Vagina

-  Peningkatan vaskularisasi yang menimbulkan warna kebiruan (tanda Chadwick)

h.   Sistem muskuluskeletal

-  Persediaan tulang pinggul yang mengendur

-  Gaya berjalan yang canggung

-  Terjadi pemisahan otot rectum abdominalis dinamakan dengan diastasis- rectal

2.   Khusus

-  Tinggi fundus uteri

-  Posisi dan persentasi janin

-  Panggul dan janin lahir

-  Denyut jantung janin

3.   Pemeriksaan penunjang

-  Pemeriksaan inspekulo

-  Pemeriksaan radio isotopic

-  Ultra sonografi

-  Pemeriksaan dalam

Diagnosa Keperawatan

1.   Gangguan perfusi jaringan (plasenta) yang berhubungan dengan kehilangan darah

2.   Takut berhubungan dengan keprihatinan ibu tentang kesejahteraan diri dan bayinya.

Intervensi

1.   Lakukan pemantauan keadaan ibu dan janin secara terus menerus, mencakup tanda-tanda vital, tanpa perdarahan, salura perkemihan, pelacakan pemantauan elektronik, tanda persalinan.

2.   Jelaskan prosedur kepada ibu dan keluarga.

3.   Pemberian cairan IV atau produk darah sesuai pesanan.

4.   Tinjau kembali aspek penting dari perawatan kritis yang telah diberikan.

Evaluasi

1.   Kondisi ibu tetap stabil atau perdarahan dapat dideteksi dengan tepat, serta terapi mulai diberikan.

2.   Ibu dan bayi menjalani persalinan da kelahiran yang aman

BAB III

PENUTUP

3.1   Kesimpulan

Dari pembahasan tersebut dapat ditarik kesimpulan bahwa perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu (perdarhan pada triwulan terakhir dari kehamilan).

3.2   Saran

Dunia tidakada masalah yang tidak bisa diselesaikan, jadi kita sebagai manusia tidak boleh menyerah dalam menyelesaikan masalahnya, karena dengan adanya masalah dan kita dapat menyelesaikannya. Itu merupakan awal dari keberhasilan dan kesuksesan.

About these ads