BAB II

PEMBAHASAN

1. Pengertian

HIV adalah virus yang mengakibatkan AIDS. AIDS atau Sindrom Kehilangan Kekebalan Tubuh adalah sekumpulan gejala penyakit yang menyerang tubuh manusia sesudah sistem kekebalannya dirusak oleh virus HIV. Akibat kehilangan kekebalan tubuh, penderita AIDS mudah terkena berbagai jenis infeksi bakteri, jamur, parasit, dan virus tertentu yang bersifat oportunistik. Selain itu penderiat aids sering kali menderita keganasan, khususnya sarkoma kaposi dan limfoma yang hanya menyerang otak.

2. Etiologi

HIV, yang dahulu disebut virus limfotrofik sel-T manusia tipe III (HTLV-III) atau virus limfadenopati (LAV), adalah suatu retrovirus manusia sitopatik dari famili lentivirus. Retrovirus mengubah asam ribonukleatnya (RNA) menjadi asam deoksiribonukleat (DNA) setelah masuk ke dalam sel pejamu. HIV-1 dan HIV-2 adalah lentivirus sitopatik, dengan HIV-1 menjadi penyebab utama AIDS di seluruh dunia.

Genom HIV mengode sembilan protein yang esensial untuk setiap aspek siklus hidup virus (Gbr. 15-1). Dari segi struktur genomik, virus-virus memiliki perbedaan yaitu bahwa protein HIV-1,Vpu, yang membantu pelepasan virus, tampaknya diganti oleh protein Vpx pada HIV-2. Vpx meningkatkan infeksi-vitas (daya tular) dan mungkin merupakan duplikasi dari protein lain, Vpr. Vpr diperkirakan meningkatkan transkripsi virus. HIV-2, yang pertama kali diketahui dalam serum dari para perempuan Afrika Barat (warga Senegal) pada tahun 1985, menyebabkan penyakit klinis tampaknya kurang patogenik dibandingkan dengan HIV-1 (Marlink, 1994).

3. Cara Penularan

1.Cara penularan HIV  ada tiga :

Hubungan seksual, baik secara vaginal, oral, ataupun anal dengan seorang pengidap. Ini adalah cara yang paling umum terjadi,. Lebih mudah terjadi penularan bila terdapat lesi penyakit kelamin dengan ulkus atau peradangan jaringan seperti herpes genitalis, sifilis, gonorea, klamidia, kankroid, dan trikomoniasis. Resiko pada seks anal lebih besar disbanding seks vaginal dan resiko juga lebih besar pada yang reseptive dari pada yang insertive.

2.Kontak langsung dengan darah / produk darah / jarum suntik.

a. Transfusi darah yang tercemar HIV

b.Pemakaian jarum tidak steril/pemakaian bersama jarum suntik dan sempritnya pada para pencandu narkotik suntik.

c. Penularan lewat kecelakaan tertusuk jarum pada petugas kesehatan.

3.Secara vertical dari ibu hamil pengidap HIV kepada bayinya, baik selam hamil, saat melahirkan ataupun setelah melahirkan.

4. Gejala klinis dan kriteria diagnosis

Gejala penderita AIDS dapat ringan sampai berat. Pembagian tingkat klinis penyakit infeksi HIV. Dibagi sebagai berikut:

I Tingkat klinis 1 (asimptomatik / Limfadenopati Generalisata Persisten (LGP)).

1. Tanpa gejala sama sekali.

2. LGP

Pada tingkat ini penderita belum mengalami kelainan dan dapat melakukan aktivitas normal.

II Tingkat klinis 2 (dini)

  1. Penurunan berat badan kurang dari 10%.
    1. Kelainan mulut dan kulit yang ringan, misalnya delmatitis seboroid, prurigo, onikomikosis, ulkus pada mulut yang berulang dan keilitis angularis.
  2. Helpes zoster yang timbul pada 5 tahun terakhir.
  3. Infeksi saluran bagian atas berulang, misalnya sinositi

Pada tingkat ini penderita sudah menunjukkan gejala, tetapi aktivitas tetap normal.

III. Tingkat klinis 3 (menengah)

1. Penurunan berat badan lebih dari 10 %.

2. Diare kronik lebih dari 1 bulan, tanpa diketahui sebabnya.

3. Demam yang tidak diketahui sebabnya selama lebih dari 1 bulan, hilang timbul maupun terus menerus.

4. Kandidosis mulut.

5. Bercak putih berambut di mulut (Hairy Leukoplakia).

6. Tuberkulosis paru setahun terakhir.

7. Infeksi bakterial berat, misalnya Pneumonia.

IV Tingkat klinis 4 (lanjut)

  1. Badan menjadi kurus.
    1. Pnemonia Pneumocystis carinii.
    2. Toksoplasmosis.
    3. Kriptokokosis dengan diare lebih dari 1 bulan.
    4. Kriptokokosis di luar paru.
    5. Infeksi sitomegalo virus pada organ tubuh kecuali di limfa, hati atau kelenjar getah bening.
    6. Infeksi virus herpes simpleks di mukokutans lebih dari 1 bulan atau di alat dalam (viseral) lamanya tidak dibatasi.
    7. Mikosis apa saja (misalnya histoplasmosis, koksidiomikosis) yang endemik, yang menyerang banyak organ tubuh (diseminata).
  2. Kandidosis esofagus, trakea, bronkus / paru.

10.  Mikobakteriosis atipik diseminata.

11.  Septikemia salmonella non tifoid.

12.  Tuberkulosis di luar paru.

13.  Limfoma.

14.  Sarkoma kaposi.

15.  Ensefalopati HIV, sesuai dengan kriteria CDC, yaitu gangguan kognitif atau motorik yang mengganggu aktivitas sehari-hari, progresif sesudah beberapa minggu atau bulan, tanpa dapat ditemukan penyebab lain kecuali HIV.

5. Perlekatan Virus

Virion HIV matang memiliki bentuk hampir bulat (Gbr. 15-3). Selubung luarnya, atau kapsul viral, terdiri dari lemak lapis-ganda yang mengandung banyak tonjolan protein. Duri-duri ini terdiri dari dua glikoprotein : gp120 dan gp41. Gp mengacu kepada glikoprotein, dan angka mengacu kepada masa protein dalam ribuan dalton. Gp120 adalah selubung permukaan eksternal duri, dan gp41 adalah bagian transmembran.

Terdapat suatu protein matriks yang disebut p17 yang mengelilingi segmen bagian dalam membran virus. Sedangkan inti dikelilingi oleh suatu protein kapsid yang disebut p24. Di dalam kapsid, p24, terdapat dua untai RNA identik dan molekul preformed reverse transckiptase, integrase, dan protease yang sudah terbentuk. HIV adalah suatu retrovirus, sehingga materi genetik berada dalam bentuk RNA bukan DNA, Reverse transcriptase adalah enzim yang mentranskripsikan RNA virus menjadi DNA setelah virus masuk de sel sasaran. Enzim-enzim lain yang menyertai RNA adalah integrase dan protease.

HIV menginfeksi sel dengan mengikat permukaan sel sasaran yang memiliki molekul reseptor membran CD4 (Gbr. 15-4). Sejauh ini, sasaran yang disukai oleh HIV adalah limfosit T penolong positif-CD4, atau sel T4 (limfosit CD4+). Gp120 HIV berikatan dengan kuat dengan limfosit CD4+ sehingga gp41 dapat memerantarai fusi membran virus ke membran sel. Baru-baru, ini ditemukan bahwa dua koreseptor permukaan sel, CCR5 atau CXCR4 diperlukan, agar glikoprotein gp120 dan gp41 dapat berikatan dengan reseptor CD4+ (Doms, Peiper, 1997). Koreseptor ini menyebabkan perubahan-perubahan konformasi  sehingga gp41 dapat masuk ke membran sel sasaran. Individu yang mewarisi dua salinan defektif gen reseptor CCR5 (homozigot) resisten terhadap timbulnya AIDS, walaupun berulang kali terpajan HIV (sekitar 1% orang Amerika keturunan Caucasian). Individu yang heterozigot untuk gen defektif ini (18 sampai 20%) tidak terlindungi dari AIDS, tetapi awitan penyakit agak melambat.  Belum pernah ditemukan homozigot pada populasi Asia atau Afrika, yang mungkin dapat membantu menerangkan mengapa mereka lebih rentan terhadap infeksi HIV (O’Brien, Dean, 1997).

Sel-sel lain yang mungkin rentan terhadap infeksi HIV mencakup monosit dan makrofag. Monosit dan makrofag yang terinfeksi dapat berfungsi sebagai reservaor untuk HIV tetapi tidak dihancurkan oleh virus. HIV bersifat politrofik dan dapat menginfeksi beragam sel manusia (Levy, 1994), seperti sel natural killer (NK), limfosit B, sel endotel, sel epitel, sel Langerhans, sel dendritik (yang  terdapat di permukaan mukosa tubuh), sel mikroglia, dan berbagai jaringan   tubuh.

Setelah virus berfungsi dengan limfosit CD4+, maka berlangsung serangkaian proses klompleks yang, apabila berjalan lancar, menyebabkan terbentuknya partikel-partikel virus baru dari sel yang terinfeksi. Limfosit CD4+ yang terinfeksi mungkin tetap laten dalam keadaan provirus atau mungkin mengalami siklus-siklus replikasi sehingga menghasilkan banyak virus. Infeksi limfosit CD4+ juga dapat menimbulkan sipatogenisitas melalui beragam mekanisme, termasuk apoptosis (kematian sel terprogram), anergi (pencegahan fusi sel lebih lanjut), atau pembentukan sinsitium (fusi sel).

6. Replikasi Virus

Setelah terjadi fusi sel-virus (Gbr. 15-5), RNA virus masuk ke bagian tengah sitoplasma limfosit CD4+. Setelah mukleokapsid dilepas, maka terjadi transkripsi terbalik (reverse transcription) dari satu untai-tunggal RNA menjadi DNA salinan (cDNA) untai-ganda virus. Integrase HIV membantu insersi cDNA virus ke dalam inti sel pejamu, maka dua untai DNA sekarang menjadi provirus (Greene, 1993). Provirus menghasilkan RNA massenger (mRNA), yang meninggalkan inti sel dan masuk ke dalam sitoplasma. Protein-protein virus dihasilkan dari mRNA yang lengkap dan yang telah mengalami splicing (penggabungan) setelah RNA genom dibebaskan ke dalam sitoplasma. Tahap akhir produksi virus membutuhkan suatu enzim virus yang disebut HIV protease, yang memotong dan menata protein virus menjadi segmen-segmen kecil yang mengelilingi RNA virus, membentuk partikel virus menular yang menonjol dari sel yang terinfeksi. Sewaktu menonjol dari sel pejamu, partikel-partikel virus tersebut akan terbungkus oleh sebagian dari membran sel yang terinfeksi. HIV yang baru terbentuk sekarang dapat menyerang sel-sel rentan lainnya di seluruh tubuh.

Replikasi HIV berlanjut sepanjang periode latensi klinis, bahkan saat hanya terjadi aktivitas virus yang minimal di dalam darah (Embretson et al., 1993; Pantaleo et al., 1993). HIV ditemukan dalam jumlah besar di dalam limfosit CD4+ dan makrofag di seluruh sistem limfoid pada semua tahap infeksi. Partikel-partikel virus juga telah dihubungkan dengan sel-sel dendritik folikular, yang mungkin memindahkan infeksi ke sel-sel selama migrasi melalui folikel-folikel limfoid.

Walaupun selama masa latensi klinis tingkat viremia dan replikasi virus di sel-sel mononukleus darah parifer rendah, namun pada infeksi ini tidak ada latensi yang sejati. HIV secara terus menerus terakumulasi dan bereplikasi di organ-organ limfoid. Sebagian data menunjukan bahwa terjadi replikasi dalam jumlah sangat besar dan pertukaran sel yang sangat cepat, dengan waktu paruh virus dan sel penghasil virus di dalam plasma sekitar 2 hari (Wei et. al., 1995; Ho et al., 1995). Aktivitas ini menunjukkan bahwa terjadi pertempuran terus menerus antara virus dan sistem imun pasien.

7. Respon Imun Terhadap Infeksi HIV

Untuk mengetahui ringkasan respon tubuh terhadap tantangan imunologik, lihat Bab 5. Pada infeksi HIV, baik respons imun humoral maupun selular ikut berperan.

Segera setelah terpajan HIV, individu akan melakukan perlawanan imun yang intensif. Sel-sel B menghasilkan antibodi-antibodi spesifik terhadap berbagai protein virus. Ditemukan antibodi netralisasi terhadap regio-regio di gp120 selubung virus dan bagian eksternal gp41. Deteksi anti bodi adalah dasar bagi berbagai uji HIV (misalnya, enzime-linked immunosorbent assay [ELISA]). Di dalam darah dijumpai kelas antibodi imunoglobulin G (IgG) maupun imunoglobulin M (IgM), tetapi seiring dengan menurunnya titer IgM, titer IgG (pada sebagian besar kasus) tetap tinggi sepanjang infeksi. Antibodi IgG adalah antibodi  utama yang digunakan dalam uji HIV. Antibodi terhadap HIV dapat muncul dalam 1 bulan setelah infeksi awal dan pada sebagian besar orang yang terinfeksi HIV dalam 6 bulan setelah pajanan. Namun, antibodi HIV tidak menetralisasikan HIV atau menimbulkan perlindungan terhadap infeksi lebih lanjut.

Produksi imunoglobulin diatur oleh limfosit T CD4+. Seperti dibahas dalam Bab 5, limposit T CD+ diaktifkan oleh sel penyaji antigen (APC) untuk menghasilkan berbagai sitokin seperti interleukin-2 (IL-2), yang membantu merangsang sel B untuk membelah dan berdiferensiasi  menjadi sel plasma. Sel-sel plasma ini kemudian menghasilkan imunoglobuin yang spesifik untuk antigen yang merangsangnya. Sitokin IL-2 hanyalah salah satu dari banyak sitokin yang memengaruhi respons imun baik humoral maupun selular. Walaupun tingkat kontrol, ekspresi, dan potensi fungsi sitokin dalam infeksi HIV masih terus diteliti, namun sitokin jelas penting dalam aktivitas intrasel. Sebagai contoh, penambahan sitokin IL-12 (faktor stimulasi sel NK) tampaknya melawan penurunan aktivitas dan fungsi sel NK seperti yang terjadi pada infeksi HIV. Sel-sel NK adalah sel yang penting karena dalam keadaan normal sel-sel inilah yang mengenali dan menghancurkan sel yang terinfeksi oleh virus dengan mengeluarkan perforin yang serupa dengan yang dihasilkan oleh sel CD8.

Riset-riset terakhir menunjang peran sitotoksik dan supresor sel CD8 dalam infeksi HIV. Peran sitotoksik sel CD8 adalah mengikat sel yang terinfeksi oleh virus dan mengeluarkan perforin, yang menyebabkan kematian sel. Aktivitas sitotosik sel CD8 sangat hebat pada awal infeksi HIV. Sel CD8 juga dapat menekan replikasi HIV di dalam limfosit CD4+. Penekanan ini terbukti bervariasi tidak saja di antara orang yang berbeda tetapi juga pada orang yang sama seiring dengan perkembangan penyakit. Aktivitas antivirus sel CD8 menurun seiring dengan perkembangannya penyakit. Dengan semakin beratnya penyakit, jumlah limfosit CD4+ juga berkurang. Berbagai hipotesis tentang penyebab penurunan bertahap tersebut akan dibahas berikut ini :

Fungsi regulator esensial limfosit CD4+ dalam imunitas selular tidak terbantahkan. Seperti dibahas sebelumnya dan di Bab 5, limfosit CD4+ mengeluarkan berbagai sitokin yang memperlancar proses-proses misalnya produksi imunoglobulin dan pengaktivan sel T tambahan dan makrofag. Dua sitokin spesifik yang dihasilkan oleh limfosit CD4+-IL-2 dan interferon gama berperan penting dalam imunitas selular. Pada kondisi normal, limfosit CD4+ mengeluarkan interferon gama yang menarik makrofag dan mengintensifkan reaksi imun terhadap antigen. Namun, apabila limfosit CD4+ tidak berfungsi dengan benar maka produksi interferon gama akan menurun. IL-2 penting untuk memfasilitasi tidak saja produksi sel plasma tetapi juga pertumbuhan dan aktivitas antivirus sel CD8 dan replikasi-diri populasi limfosit CD4+.

Walaupun mekanisme pasti sitopatogenisitas limfosit CD4+ belum diketahui, namun dapat diajukan argumen-argumen untuk berbagai hipotesis seperti apoptosis, anergi, pembentukan sinsitium, dan lisis sel. Antibodi-dependent, complement-mediated cytotoxicity (ADCC, sitotoksisitas yang dependen antibodi dan diperantarai oleh komplemen) mungkin salah satu efek imun humoral yang membantu menyingkirkan limfosit CD4+ yang terinfeksi oleh HIV. Antibodi terhadap dua glikoprotein, gp120 dan gp41, menginduksi ADCC. Sel-sel seperti sel NK kemudian bertindak untuk  mematikan sel yang terinfeksi.

Apoptosis adalah salah satu dari beberapa teori yang diajukan untuk menjelaskan berkurangnya secara mencolok limfosit CD4+ dalam darah sepanjang perjalanan penyakit HIV. Banyak limfosit CD4+ tampaknya melakukan ‘bunuh diri’ saat dirangsang oleh suatu bahan pengaktif atau oleh gangguan pada sinyal pengaktif (Gougeon, Montagnier, 1993).  Limfosit CD4+ juga mungkin tidak mampu membelah diri sehingga timbul fenomena yang disebut  anergi. Teori lain menyatakan adanya peran pembentukan sinsitium. Pada  pembentukan sinsitium terinfeksi berfusi dengan sel-sel yang terinfeksi “the bystander effect” (“efek peluru nyasar”; Weiss,  1993) sehingga mengeliminasi banyak sel yang tidak terinfeksi. Akhirnya, menurunnya jumlah limfosit CD4+ mungkin disebabkan oleh terbentuknya virus-virus baru melalui proses pembentukan tunas; virus-virus tersebut menyebabkan rupturnya membran limfosit CD4+, yang secara efektif mematikan sel tersebut.

Apapun teori yang menjelaskan berkurangnya  limfosit CD4+, gambaran utama pada infeksi tetaplah deplesi sel-sel tersebut. Deplesi limfosit CD4+ tersebut bervariasi di antara para pengidap infeksi HIV. Sebagian dari faktor yang memengaruhi variasi ini adalah fungsi sistem imun penjamu, adanya faktor lain di pejamu (misal, penyakit kongenital atau metabolik, defisiensi gizi, patogen lain), atau perbedaan strain virus (Schattner, Laurence, 1994).

8. PERKEMBANGAN KLINIS

Fase Infeksi

AIDS adalah stadium akhir dalam suatu kelainan imunologik dan klinis kontinum yang dikenal sebagai “spektrum infeksi HIV” (Gbr. 15-6, Tabel 15-2, Kotak 15-2). Perjalanan penyakit dimulai saat terjadi penularan dan pasien terinfeksi. Tidak semua orang yang terpajan akan terinfeksi (misalnya, homozigot dengan gen CCR5 mutan). Mungkin terdapat kofaktor lain dalam akuisisi yang perlu diidentifikasi lebih lanjut. Setelah infeksi awal oleh HUV, pasien mungkin tetap seronegatif selama beberapa bulan. Namun, pasien ini bersifat menular selama periode ini dan dapat memindahkan virus ke orang lain. Fase ini disebut “window period” (“masa jendela”). Manifestasi klinis pada orang yang terinfeksi dapat timbul sedini 1 sampai 4 minggu setelah pajanan.

Infeksi akut tejadi pada tahap serokonversi dari status antibodi negatif menjadi positif. Sebagian orang mengalami sakit mirip penyakit virus atau mirip mononukleosis infeksiosa yang berlangsung beberapa hari. Gejala mungkin berupa malaise, demam, diare, limfadenopati, dan ruam makulopapular. Beberapa orang mengalami gejala yang lebih akut, seperti meningitis dan pneumonitis. Selama periode ini, dapat terdeteksi HIV dengan kadar tinggi di darah perifer (Levy, 1994). Kadar limfosit CD4+ turun dan kemudian kembali ke kadar sedikit di bawah kadar semula untuk pasien yang bersangkutan.

Dalam beberapa minggu setelah fase infeksi akut, pasien masuk ke fase asimtomatik. Pada awal fase ini, kadar limfosit CD4+ umumnya sudah kembali mendekati normal. Namun, kadar limfosit CD4+ menurun secar bertahap seiring dengan waktu. Selama fase infeksi ini, baik virus maupun antibodi virus ditemukan di dalam darah. Seperti dibahas sebelumnya, replikasi virus berlangsung di jaringan limfoid. Virus itu sendiri tidak pernah masuk ke dalam periode laten walaupun fase infeksi klinisnya mungkin laten.

Pada fase simtomatik dari perjalanan penyakit, hitung sel CD4+ pasien biasanya telah turun di bawah 300 sel /µl (Levy, 1994). Dijumpai gejala-gejala yang menunjukkan imunosupresi dan gejala ini berlanjut sampai pasien memperlihatkan penyakit-penyakit terkait AIDS . CDC telah mendefinisikan penyakit-penyakit simtoatik untuk kategori klinis ini (lihat Tabel 15-2 dan Kotak 15-2)

CDC telah menambahkan hitung limfosit CD4+ yang kurang dari 200/µl sebagai kriteria tunggal untuk diagnosis AIDS, apapun kategori klinisnya, asimtomatik atau simtomatik. Adanya salah satu dari penyakit-penyakit indikator-AIDS, sesuai definisi CDC, menunjukkan kasus AIDS yang harus dilaporkan. Saat CDC memperluas definisi ini pada tahun 1993, tiga penyakit klinis ditambahkan : tuberkulosis paru, pneumonia rekuren, dan kanker seviks invasif. Penyakit-penyakit ini menyertai 23 penyakit lain yang termasuk dalam definisi kasus yang dipublikasikan tahun 1987.

9. Manifestasi Klinis

AIDS memiliki beragam manifestasi klinis dalam bentuk keganasan dan infeksi oportunistik yang khas.

10. Keganasan

Sarkoma Kaposi (SK) adalah jenis keganasan yang tersering dijumpai pada laki-laki homoseks atau biseks yang terinfeksi oleh HIV (26%), tetapi jarang pada orang dewasa lain (kurang dari 2%) dan sangat jarang pada anak. SK adalah manifestasi proliferasi berlebihan sel gelondong yang diperkirakan berasal dari sistem vaskular dan memiliki kesamaan gambaran dengan sel endotel dan sel otot polos. SK umumnya timbul secara multisentrik berupa nodus-nodus asimtomatik (yaitu, suatu angiosarkoma). Bukti kuat mengisyaratkan bahwa SK disebabkan oleh suatu nikroorganisme menular seksual, virus herpes manusia tipe 8 (HHV8) atau virus herpes terkait-sarkoma Kaposi, dan bukan HIV. HHV8 menyebabkan orang yang terinfeksi rentan mengalami SK (serupa dengan virus papiloma manusia yang mempermudah timbulnya kanker seviks pada orang yang terinfeksi). Lesi berupa bercak-bercak merah keunguan di kulit, tetapi warna juga mungkin bervariasi dari ungu tua, merah muda, merah, sampai merah-coklat (lihat Gambar Berwarnha 1 sampai 3). Selain di kulit, SK juga ditemukan di tempat lain misalnya saluran cerna (GI), kelenjar getah bening, dan paru. SK dapat menyebabkan kerusakan struktural dan fungsional, misalnya limfedema dan malabsorpsi. Apabila SK terlokalisir terutama di kulit, maka bedah beku, bedah laser, dan eksisi bedah mungkin bermanfaat, tetapi radioterapi adalah terapi pilihan untuk penyakit lokal. Obat kemoterapi seperti vinblastin, vinkrestin, bleomisin, dan doksorubisin memberikan angka keberhasilan yang bervariasi. Dari berbagai zat stimulan imun yang bersedia, interferon adalah yang paling efektif karena memiliki efek antivirus, antiproliferasi, dan imunostimulasi.

Sebagian besar limfoma maligna adalah tumor sel B dengan stadium patologik tinggi, termasuk small noncleaved lymphoma dan limfoma Burkitt atau limfoma mirip Burkitt (lihat Gambar Berwana 4). Temuan umum adalah timbulnya gejala-gejala berupa demam, penurunan berat, dan keringat malam, yang mungkin disebabkan oleh keganasan. Pasien yang mengidap limfadenopati genelirasata persisten (PGL) berisiko besar mengalami limfoma maligna.

Gejala dan tanda awal limfoma sistem saraf pusat (SPP) primer mencakup nyeri kepala, berkurangnya ingatan jangka-pendek, kelumpuhan saraf kranialis, hemiparesis, dan perubahan kepribadian. Gangguan-gangguan ini dapat disebabkan oleh letak tumor, edema, atau adanya penyakit penyerta. Lesi desak- ruang harus dibedakan dari lesi lain, terutama toksoplasmosis.

Kanker servis invasif adalah suatu keganasan ginekologik yang berkaitan dengan penyakit HIV kronik yang dimasukkan dalam definisi kasus sejak tahun 1993. Displasia serviks mengenai 40% perempuan yang terinfeksi oleh HIV (Fauci, Lane, 1998). Displasia serviks disebabkan oleh virus papiloma manusia yang berkorelasi dengan timbulnya kanker invasif di kemudian hari. Dengan demikian, pada perempuan yang terinfeksi oleh HIV harus dilakukan apusan Papa nicolaou atau pemeriksaan kolposkopik setiap 6 bulan untuk mendeteksi kanker seviks pada stadium dini. Pada perempuan dengan AIDS, kanker serviks menjadi sangat agresif.

Keganasan-keganasan lain yang pernah dilaporkan terjadi pada pasien yang terinfeksi HIV adalah mieloma multipel, leukemia limfositik akut sel B, limfoma limfoblastik T, penyakit Hodgkin, karsinoma anus, karsinoma sel skuamosa di lidah, karsinoma adenoskuamosa paru, adenokarsinoma kolon dan pankreas, dan kanker testis. Harus dilakukan lebih banyak riset untuk mengetahui secara umum dampak infeksi HIV pada perjalanan penyakit keganasan atau penyakit kronik lain yang tidak berkaitan dengan infeksi HIV.

11. Infeksi

AIDS menyebabkan destruksi progresif fungsi imun. Namun, morbiditas dan mortalitas terutama disebabkan oleh infeksi oportunistik yang timbul karena gagalnya surveilans dan kerja sistem imun. Pasien dengan AIDS rentan terhadap beragam infeksi protozoa, bakteri, fungus, dan virus, dan sebagian dari mikroorganisme ini relatif jarang dijumpai, misalnya Cryptosporidium dan Mycobacterium avium-intracellulare (MAI). Infeksi-infeksi ini bersifat menetap, parah, dan sering kambuh. Pasien biasanya mengidap lebih dari satu infeksi pada suatu saat.

Pneumonia Pncumocystis carinii (PPC) adalah infeksi serius yang paling sering didiagnosis pada pasien dengan AIDS. Gambaran penyakit ini sering atipikal dibandingkan dengan PPC pada pasien kanker. Pada AIDS, gejalanya mungkin hanya demam; gejala lain misalnya intoleransi olah raga, batuk kering nonproduktif, rasa lemah, dan sesak napas bersifat indolen atau berkembang bertahap. Dalam mengevaluasi secara klinis setiap pasien yang terbukti atau dicurigai positif HIV, tingkat kecurigaan akan PPC harus tinggi. Terapi profilaktik atau supresif sangat penting karena keparahan dan kekerapan PPC pada pasien AIDS. Trimetoprim-sulfamatoksazol (Bactrim, Septrim) merupakan obat pilihan. Pentamidin adalah obat alternatif yang dapat diberikan secara parenteral atau dalam bentuk aerosol pada kasus yang ringan.

Pada orang sehat, infeksi oleh Toxoplasma gondii umumnya asimtomatik, walaupun sebagian mengalami limfadenopati. Belum ada profilaksis untuk infeksi ini. Pasien dengan AIDS memiliki risiko 30% terjangkit toksoplasmosis dalam masa 2 tahun, biasanya sebagai reaktivasi infeksi sebelumnya. Agen spesifik yang menentukan reaktivasi tidak diketahui. Pada pasien AIDS, terjadi penyakit SSP yang ditandai dengan lesi tunggal atau jamak yang dapat diamati dengan CT scan.(Gbr. 15-7).

Cryptosporidium, Microsporidium,dan Isospora belli merupakan protozoa yang tersering menginfeksi saluran cerna dan menimbulkan diare pada pasien HIV. Infeksi menular melalui rute feses-oral; kontak seksual, makanan, minuman, atau hewan. Infeksi dapat menimbulkan gejala beragam, dari diare swasirna atau intermiten pada tahap-tahap awal infeksi HIV sampai diare berat yang mengancam nyawa pada pasien dengan gangguan kekebalan yang parah. Berbeda dengan kriptosporidiosis atau mikrosporidiosis, isosporiasis berespons baik terhadap terapi trimetoprim-sulfametoksazol (Bactrim).

Infeksi oleh MAI terjadi secara merata pada semua kelompok risiko dan merupakan penyulit tahap lanjut pada AIDS. Walaupun infeksi ini jelas memberi kontribusi pada morbiditas,namun hubungannya dengan mortalitas masih belum jelas. Gejala mencakup demam, rigor, diare, dan kejang perut. Profilaksis yang dianjurkan untuk MAI masih diperdebatkan, tetapi obat yang paling sering disarankan adalah rifabutin.

Mycobacterium tuberculosis, penyebab tuberculosis (TB), bersifat endemik di lokasi-lokasi geografik tertentu, dan sebagian besar kasus TB-AIDS merupakan reaktivasi infeksi sebelumnya. TB-AIDS biasanya merupakan tanda awal AIDS, terjadi saat sel T relatif masih tinggi (lebih dari 200/µl). Manifestasi TB-AIDS serupa dengan TB normal, dengan 60 sampai 80% pasien mengidap penyakit di paru. Namun, penyakit ekstraparu dijumpai pada 40 sampai 75% pasien dengan infeksi HIV, yaitu terutama dalam bentuk TB limfatik dan TB milier. Pasien berespons baik terhadap regimen obat tradisional yaitu isoniazid (INH), rifampisin, pirazinamid, dan etambutol. Pasien yang berisiko tinggi terjangkit TB mungkin dapat memperoleh manfaat dari pemberian INH profilaksis. Seiring dengan timbulnya AIDS yang disertai menurunnya imunokompetensi, banyak pasien menjadi anergik; dengan demikian uji kulit PPD memiliki masalah tersendiri. Uji PPD yang positif pada orang yang terinfeksi HIV didefinisikan sebagai daerah indurasi dengan garis tengah sama atau lebih besar daripada 5mm, dan uji negatif tidak menyingkirkan infeksi TB. Selain itu, pasien yang terinfeksi HIV dengan biakan sputum positif dan BTA sputum positif mungkin memperlihatkan gambaran radiografi toraks yang normal.

Infeksi fungus mencakup kandidiasis, kriptokokosis, dan histoplasmosis. Kandidiasis oral sering terjadi pada pasien AIDS dan menyebabkan kekeringan dan iritasi mulut (lihat Gambar Berwarna 5 sampai 7). Kandidiasis bronkus, paru, trakea, atau esofagus patognomonik untuk diagnosis AIDS. Pasien jarang mengalami penyakit sistemik. Infeksi Cryptococcus neoformans terjadi pada 7% pasien AIDS, dengan gambaran utama berupa meningitis. Terapi dengan flukonazol hanya menghasilkan profilaksis terbatas baik untuk infeksi Cryptococcus neoformans maupun kandidiasis oral. Pada pasien AIDS, gejala-gejala infeksi Histoplasma capsulatum bervariasi dengan nonspesifik, termasuk demam, menggigil, berkeringat, penurunan berat, mual, muntah, diare, lesi kulit, pneumonitis, dan depresi sumsum tulang. Amfoterisin B digunakan sebagai terapi induksi, dengan dosis yang lebih rendah sebagai pemeliharaan.

Infeksi oportunistik yang disebabkan oleh invasi virus sangat beragam dan merupakan penyebab semakin parahnya patologi yang terjadi. Infeksi oleh virus herpes simpleks (HSV) pada pasien AIDS biasanya menyebabkan ulkus genital atau perianus yang mudah didiagnosis dengan biakan virus. HSV dapat menyebar melalui kontak kulit langsung. HSV juga menyebabkan esofagitis serta dapat menimbulkan pneumonia dan ensefalitis. Asiklovir adalah obat pilihan untuk HSV dan herpes zoster.

Pada seseorang yang terinfeksi oleh HIV, timbulnya herpes zoster (shingles) dapat menandakan perkembangan penyakit. Infeksi di kulit dan mata mungkin mendahului infeksi-infeksi oportunistik. Setomegalo virus (CMV) sering ditemukan pada pasien AIDS; virus ini menyebabkan penyakit diseminata dengan empat penyakit yang batasannya jelas: korioretinistis (Gmb. 15-8 dan 15-9), enterokolitis, pneunomia, dan adrenalitis. Individu asimtomatik dapat mengeluarkan CMV. Pneumonia CMV sulit dibedakan dari pneumonia lain dan dapat timbul secar simultan dengan patogen lain seperti Pneumocystis carinii. Mungkin terdeteksi gejala-gejala insufisiensi adrenal. Untuk penyakit-penyakit terkait CVM, diindikasikan terapi dengan gansiklovir atau foskarnet (Goldschmidt, Dong, 1995).

Leukoensefalopati miltifokus progresif adalah suatu penyakit yang berkembang secara cepat yang disebabkan oleh suatu papovavirus. Secara klinis, pasien mengalami perubahan kepribadian serta defisit motorik dan sensorik. Gejala-gejala mungkin mencakup nyeri kepala, tumor, gangguan koordinasi dan keseimbangan, kelemahan, dan tanda-tanda lain disfungsi serebelum. Virus Epstein-Barr (EBV) diperkirakan berperan menyebabkan timbulnya leukoplakia oral berambut (lihat Gambar Berwarna 8), pneumonitis pada anak, dan limfoma serta sering ditemukan dari bilasan tenggorok pasien AIDS.

12. Pemeriksaan Laboratorium

Terdapat dua uji yang khas digunakan untuk mendeteksi antibodi terhadap HIV. Yang pertama, enzymelinked immunosorbent assay (ELISA), bereaksi terhadap adanya antibodi dalam serum dengan memperlihatkan warna yang lebih jelas apabila terdeteksi antibodi virus dalam jumlah besar. Karena hasil positif-palsu dapat menimbulkan dampak psikologis yang besar, maka hasil uji ELISA yang positif diulang, dan apabila keduanya positif, maka dilakukan uji yang lebih spesifik, Western blot. Uji Western blot juga dikonfirmasi dua kali. Uji ini lebih kecil kemungkinannya memberi hasil positif-palsu atau  negatif-palsu. Juga dapat terjadi hasil uji yang tidak konklusif, misalnya saat ELISA atau Western blot bereaksi lemah dan agak mencurigakan. Hal ini dapat terjadi pada awal infeksi HIV, pada infeksi yang sedang berkembang (sampai semua pita penting pada uji Western blot tersedia lengkap), atau pada reaktivitas-silang dengan titer retrovirus tinggi lain, misalnya HIV-2 atau HTLV-1. Setelah konfirmasi, pasien dikatakan seropositif HIV. Pada tahap ini, dilakukan pemeriksaan klinis dan imunologik lain untuk mengevaluasi derajat penyakit dan dimulai usaha-usaha untuk mengendalikan infeksi.

HIV juga dapat dideteksi dengan uji lain, yang memeriksa ada tidaknya virus atau komponen virus sebelum ELISA atau Western blot dapat mendeteksi antibodi. Prosedur-prosedur ini mencakup biakan virus, pengukuran antigen p24, dan pengukuran DNA dan RNA HIV yang menggunakan reaksi berantai polimerase (PCR) dan RNA HIV-1 plasma. Uji-uji semacam ini bermanfaat dalam studi mengenai imunopatogenesis, sebagai penanda penyakit, pada deteksi dini infeksi, dan pada penularan neonatus. Bayi yang lahir dari ibu positif-HIV dapat memiliki antibodi anti-HIV ibu dalam darah mereka sampai usia 18 bulan, tanpa bergantung apakah mereka terinfeksi atau tidak.

13. INTERVENSI TERAPETIK

ANTIRETROVIRUS

Uji-uji yang lebih baru dan sensitif memperlihatkan bahwa replikasi virus HIV berlangsung sepanjang perjalanan infeksi dan dengan tingkatan yang jauh lebih tinggi daripada yang diperkirakan sebelumnya (CDC, 1998d). Banyak peneliti percaya bahwa intervensi terapik dan terapi antiretrovirus (TAR) harus dimulai sedini mungkin. Namun, waktu optimal untuk memulai TAR masih belum diketahui. Terapi yang sekarang berlaku menghadapi masalah membidik berbagai tahapan dalam proses masuknya virus ke dalam sel dan replikasi virus, memanipulasi gen virus untuk mengendalikan produksi protein virus, membangun kembali sistem imun, mengkombinasikan terapi, dan mencegah resistensi obat. Dua pemeriksaan laboratorium, hitung sel T CD4+ dan kadar RNA HIV serum, digunakan sebagai alat untuk memantau risiko perkembangan penyakit dan menentukan waktu yang tepat untuk memulai atau memodifikasi regimen obat (Gbr. 15-10). Hitung sel T CD4+ memberikan informasi mengenai status imunologik pasien yang sekarang, sedangkan kadar RNA HIV serum (viral load) memperkirakan prognosis klinis (status hitung sel T CD4+ dalam waktu dekat). Hitung RNA HIV sebesar 20.000 salinan /ml (2 x 104) dianggap oleh banyak pakar sebagai indikasi untuk memberikan terapi antiretrovirus berapa pun hasil hitung sel T CD4+. Pengukuran serial kadar RNA HIV dan sel T CD4+ serum sangat bermanfaat untuk mengetahui laju perkembangan penyakit, angka pergantian virus, hubungan antara pengaktivan sistem imun dan replikasi virus, dan saat terjadinya resistensi obat antiretrovirus. Semua bentuk efektif terapi antiretrovirus disebabkan oleh penurunan kadar RNA HIV (Fauci, Lane, 1998).

Di Amerika Serikat (2001), US Food and Drug Administration (FDA) telah menyetujui tiga golongan obat untuk infeksi HIV : (1) inhibitor reverse transcriptase nukleosida (NRTI); (2) inhibitor reverse transcriptase nonnukleosida (NNRTI); dan (3) inhibitor protease (PI) (Tabel 15-3). NRTI menghambat enzim DNA polimerase dependen RNA HIV (reverse transcriptase) dan menghentikan pertumbuhan unti DNA. Contoh-contoh NRTI adalah zidovudin, didanosin, zalsitabin, stavudin, lamivudin, dan abakavir. NNRT menghambat transkripsi RNA HIV-1 menjadi DNA, suatu langkah penting dalam proses replikasi virus. Obat tipe ini menurunkan jumlah HIV dalam darah (viral load) dan meningkatkan limfosit CD4+. Nevirapin, delaviridin, dan efavirenz adalah contoh-contoh NNRTI. PI menghambat aktivitas protease HIV dan mencegah pemutusan poliprotein HIV yang esensial untuk pematangan HIV. Yang akan terbentuk bukan HIV matang tetapi partikel virus imatur yang tidak menular. Indinavir, ritonavir, nelfinavir, sakuinavir, amprenavir, dan lopinavir adalah contoh-contoh PI. Kelima belas obat antitrovirus ini diberikan dalam dua sampai tiga kombinasi berbeda sesuai temuan riset dan petunjuk spesifik yang dikembangkan oleh the Panel on Clinical Practice and Treatment of HIV Infection yang dibuat oleh US Department of Health and Human Services (DHHS) dan Kaiser Family Foundation (CDC, 1998b) tercantum di Kotak 15-3. Prinsip-prinsip HAART yang sama juga berlaku bagi anak, remaja, atau orang dewasa yang terinfeksi HIV faktor tumbuh kembang dan perubahan dalam parameter-parameter farmakokinetik perlu dipertimbangkan. Pertimbangan lain adalah: (1) akuisisi infeksi melalui pajanan perinatal dan perbedaan dalam evaluasi diagnostik, (2) pajanan ke zidovudin dan obat antiretrovirus lain inutero, dan (3) perbedaan dalam penanda imunologik (yaitu, hitung sel T CD4+ pada anak.

Pengembangan vaksin HIV yang efektif merupakan tantangan yang besar karena HIV memiliki karakteristik yang kompleks dan adanya mutasi genetik. Vaksin ideal seyogyanya dapat memicu imunitas humoral dan selular. Saat ini sudah dimulai (Bolognesi, 1994) dan sedang (CDC, 2001e) dilakukan uji-uji klinis terhadap efektivitas vaksin seiring dengan semakin banyaknya informasi mengenai HIV yang diketahui. Namun, program pencegahan HIV yang terpadu mencakup tidak saja pengembangan vaksin tetapi juga riset dan pendidikan yang ditujukan untuk mencegah penularan virus.

About these ads